DOENÇA DO REFLUXO

Doença do Refluxo Gastroesofágico


I. Introdução

O refluxo de material ácido do estômago para o esôfago não significa necessariamente doença. Ele é comum e ocorre diversas vezes ao dia em todas as pessoas, mas por curtos períodos de tempo e esse ácido é eliminado do esôfago rapidamente. A mucosa do esôfago é pouco resistente ao ácido, mas tem a capacidade de suportar esse refluxo normal.

Em alguns casos, a mucosa do esôfago pode ter sua resistência diminuída ou o ácido refluir mais vezes ou por mais tempo que a mucosa esofágica pode resistir. O ácido pode ainda refluir até a garganta, ou causar sintomas pela simples irritação do esôfago. Nessas situações, o refluxo deixa de ser considerado normal e trata-se de doença do refluxo gastroesofágico.

II. Fisiopatologia ( como a doença ocorre )

Há diversos fatores que mantém o refluxo gastroesofágico dentro dos níveis fisiológicos:

Fatores que impedem o refluxo gastroesofágico
Anatômicos entrada oblíqua do esôfago no estômago ( promove o fechamento quando o estômago está cheio )
roseta da mucosa gástrica ao nível da cárdia ( as pregas se encaixam como uma engrenagem )
elementos de fixação do estômago ( artéria gástrica esquerda e ligamento frenoesofágico ), que mantém o mesmo no lugar
pilar direito do diafragma ao nível do hiato*
fator valvular ( prega de Gubaroff )
Fisiológicos pressão do esfíncter inferior do esôfago (EIE)*
eficiência do mecanismo de clareamento esofágico ( capacidade do esôfago de empurrar o ácido através das suas contrações )
saliva ( pelo alto teor de bicarbonato e proteínas tamponantes, neutraliza o ácido no esôfago )
resistência da mucosa esofágica à agressão ( é pouco resistente ao ácido, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas )
volume e tempo de esvaziamento do conteúdo gástrico

* fatores mais importantes

Diversas condições facilitam o aparecimento do RGE em níveis patológicos, levando à doença. Um dos mais conhecidos porém mais controversos é a hérnia de hiato, ou hérnia hiatal. Normalmente, o esôfago termina no estômago pouco abaixo do hiato diafragmático. Na hérnia, a transição esofago-gástrica está localizada acima do hiato, o que faz com que o estômago seja submetido à pressão do diafragma, não o esôfago. Enquanto esse é fino e tende a permanecer fechado pela pressão, o estômago tem paredes mais espessas e não cede à pressão do diafragma, deixando espaço livre para que o ácido reflua para o esôfago. No entanto, mesmo sendo mais freqüente em pessoas com DRGE que nas normais, pode haver hérnia mesmo em pessoas sem a doença.

Condições que aumentam a pressão intra-abdominal também facilitam o refluxo por empurrar o conteúdo gástrico para cima, incluindo ascite, obesidade, gravidez e exercícios extenuantes. Outras condições, que levam à redução da pressão intra-torácica, "puxam" o conteúdo do estômago para o esôfago, principalmente as doenças pulmonares e otorrinolaringológicas, aonde o esforço do paciente de respirar leva à essa alteração de pressão.

A influência do Helicobacter pylori na DRGE ainda não está estabelecida. Há estudos que sugerem menor freqüência do DRGE em portadores do H. pylori, assim como há estudos que poderiam indicar um aumento na incidência de DRGE após o tratamento e erradicação da bactéria. O H.pylori produz amônia, que neutraliza parte do ácido, além da gastrite causada pela bactéria alterar a produção de ácido. Mas essa relação ainda necessita de muita pesquisa para ser compreendida. Até o momento, não há indicação ou contra-indicação de erradicar o Helicobacter pylori em portadores do DRGE.

III. Sintomas

Os sintomas da DRGE podem ser divididos em típicos ( pirose e regurgitação ) e atípicos ( de origem esofágica, como disfagia e odinofagia, ou extra-esofágica, como tosse crônica e asma ).

Pirose ( queimação ) é a sensação de queimadura que sobe do epigastro ( aonde fica o estômago, pela região retroesternal ( atrás do osso central do tórax ) e que pode chegar até o pescoço. Costuma estar relacionado a alimentos e à posição ( geralmente piora quando se deita ). Cerca de um terço das pessoas tem esse sintomas uma vez ao mês e 7% de todas as pessoas tem esse sintoma diariamente. Só com esse sintoma, é possível realizar o diagnóstico correto da DRGE em 80% dos casos ( valor preditivo positivo ). No entanto, a ausência de pirose não descarta a presença de DRGE, pois apenas 80% dos portadores de refluxo apresentam esse sintoma.

Regurgitação é o refluxo de pequenas quantidades de material de sabor ácido para a boca, geralmente após as refeições. Ocorre em cerca de um terço dos portadores da doença do refluxo gastroesofágico, mas podem ocorrer ocasionalmente com qualquer pessoa, principalmente após refeições em grande quantidade.

Odinofagia é a dor após engolir, quando o alimento está passando pelo esôfago. Esse sintoma é relativamente raro na doença do refluxo gastroesofágico, pois geralmente reflete erosões mais graves ou úlceras, particularmente aquelas causadas por infecções do esôfago ( monilíase, citomegalovírus, herpes e outras ) ou por medicamentos.

Manifestações atípicas da DRGE
Manifestações Sintoma ou doença
Esofágicas Dor torácica não cardíaca
Pulmonares Asma
Tosse crônica
Fibrose pulmonar idiopática
Fibrose cística
Pneumonias de repetição
Apnéia do sono
Bronquiectasias
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Otorrinolaringológicas Otite média
Sinusite crônica
Gotejamento nasal posterior
Laringoespasmo
Estenose de laringe
Estenose glótica
Estenose de traquéia
Granulomas e pólipos de laringe
Laringite crônica
Laringite posterior
Úlcera de laringe
Úlcera de aritenóide
Hiperqueratose de laringe
Faringite
Rouquidão
Pigarro
Sensação de globus
Neoplasia de laringe
Orais Aftas
Erosões dentárias
Halitose
Alterações gengivais

A intensidade e freqüência dos sintomas não estão relacionados à gravidade de erosões esofágicas nem ao aparecimento de complicações sérias, com úlceras esofágicas, esôfago de Barrett ou câncer. No entanto, alguns sintomas são considerados sinais de alarme e exigem uma investigação mais detalhada:

Sinais de alarme

Disfagia
Odinofagia
Anemia
Hemorragia digestiva
Emagrecimento
História familiar de câncer
Náuseas e vômitos
Sintomas de grande intensidade
Sintomas predominantemente noturnos

IV. Diagnóstico

A endoscopia digestiva alta é o método de escolha para visualização e avaliação da mucosa, devido à facilidade de sua execução e disponibilidade na maioria dos centros médicos em nosso meio. No entanto, a ausência de alterações endoscópicas não exclui o diagnóstico de DRGE, já que 25 a 50% dos pacientes dos pacientes com sintomas típicos apresentam endoscopia normal, sendo portadores de doença do refluxo não-erosiva. Apesar de não ser o método ideal para constatar a presença de refluxo gastroesofágico, a endoscopia permanece o exame inicial pois permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias quando necessário.

A pHmetria de 24 horas permite caracterizar o refluxo gastroesofágico, evidenciando a quantidade de episódios e o tempo em que o conteúdo ácido permanece em contato com o esôfago. Se realizado com dois sensores ( dois canais ), permite a avaliação de refluxo ácido para a porção alta do esôfago, ajudando o diagnóstico de manifestações atípicas da DRGE. Está ainda indicada para pessoas que não obtiveram resposta satisfatória ao tratamento e naqueles casos de doença do refluxo não-erosiva.

Outra opção muito utilizada é o teste terapêutico. Quando não há sinais de alarme, o paciente é jovem e os sintomas são típicos de DRGE, pode-se tentar o tratamento medicamentoso e observar o resultado. Uma melhora de 75% dos sintomas em 1 semana é considerada diagnóstico de DRGE.

Há outrs opções de métodos diagnósticos, mas são pouco utilizados e têm indicações limitadas:

Método O que analisa Quando usar
Raio-X contrastado Avalia o contorno interno do esôfago, permitindo a análise de distúrbios de contração, úlceras e estenoses ( estreitamentos ), mas não permite a análise das contrações como a manometria nem a realização de biópsias como a endoscopia. Esclarecimento da disfagia e odinofagia, ou quando não há nenhum outro exame disponível.
Teste de Bernstein & Baker O gotejamento, através de uma sonda, de ácido no esôfago distal, promove o surgimento de sintomas semelhantes às queixas do paciente com DRGE. Como só ajuda o disgnóstico de refluxo mas não dá nenhuma outra informação, não se usa mais.
Cintilografia Analisa o que acontece com o material radioativo que foi engolido. Se aspirado, esse material é visto no pulmão. Permite ainda analisar o tempo que demora para o estômago empurrar todo o material para o intestino. Quando há suspeita de aspiração pulmonar, em crianças pequenas, que não toleram pHmetria e quando é necessário medir o tempo de esvaziamento gástrico.
Manometria Avalia o perfil de contração da musculatura do esôfago, permitindo avaliar se a contração está adequada, se há distúrbios na mesma e ainda a pressão do esfíncter inferior do esôfago. Suspeitas de distúrbios motores do esôfago e na avaliação pré-operatória da DRGE se a opção cirúrgica de tratamento for a escolhida.

V. Tratamento

O principal conceito que deve ser compreendido pelo portador da DRGE é que essa é uma doença crônica, cujos sintomas tendem a voltar logo em seguida ou pouco após o final do tratamento. Sendo assim, mudanças de comportamento devem ser feitas para diminuir ou evitar que o refluxo persista, evitando assim não só os sintomas, mas também as complicações ( estenoses, úlceras, câncer ). Isoladamente, essa medidas têm pouco efeito, mas devem fazer parte do tratamento:

Medidas comportamentais
Elevação da cabeceira da cama em 15-20 cm
Não se deitar nas duas horas posteriores às refeições
Evitar o cigarro
Evitar alimentos que agridam a mucosa ( ácidos )
Evitar alimentos que favoreçam o refluxo frituras e gorduras
tomates e molhos de tomate
alho e cebola
doces e chocolate
mentolados
refrigerantes
bebidas alcoólicas
café, chá preto e mate
Evitar medicamentos que facilitem o refluxo teofilina
anticolinérgicos
beta-bloqueadores
nitratos
bloqueadores do canal de cálcio
Evitar medicamentos que agridem a mucosa quinidina
doxiciclina
anti-inflamatórios

Várias classes de medicamentos foram utilizados no tratamento do DRGE. Antiácidos, procinéticos e bloqueadores H2, apesar de promoverem alívio dos sintomas, são ineficazes no tratamento, levam a efeitos colaterais e/ou promovem tolerância no organismo. O tratamento da DRGE é universalmente realizado com inibidores de bomba protrônica ( omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, rabeprazol e esomeprazol ) em todas as suas fases ( aguda, crônica, recidiva e manutenção ) em doses variadas. O tratamento deve ter duração mínima de 6 a 12 semanas, durante a qual a dose poderá ser reduzida gradualmente. Pessoas que conseguem se manter sem medicação por mais de 6 meses sem sintomas poderão ser tratados apenas quando esses surgirem, mas as demais poderão precisar de um tratamento contínuo, com a mínima dose necessária para que continuem sem sintomas. Em alguns casos, no entanto, o tratamento poderá ser cirúrgico:

Indicações do tratamento cirúrgico da DRGE
DRGE complicada úlceras, esôfago de Barrett, câncer
DRGE não complicada manifestações atípicas comprovadamente pelo refluxo
necessidade de uso contínuo de IBP em menores de 40 anos de idade
necessidade de uso contínuo de IBP em pacientes que não podem arcar com os custos

VI. Bibliografia

Eisig JN, Barbuti RC, Rodriguez TN, Rossini ARA e Ferrari Jr aP em Condutas em Gastroenterologia, 2004, Ed. Revinter